PÍLDORAS QUE MATAN

De la Revista Discovery en español, Septiembre 1999

Su pulso estaba por detenerse. ¿Era una reacción al medicamento?

Por Tony Dajer.

En un instante, su cuerpo le traiciona, se siente como si flotara, pero en realidad se está desplomando. Así describía en vehemente cantones la señora Moy la sensación más inquietante de su vida. Ahora conectada a monitores de presión arterial, ritmo cardíaco y oxigenación, con un marcapasos externo pegado a su pecho, estaba más segura. Pero se negaba a sentarse y ni hablar de ponerse de pie.
“No, no”,decía con un gesto. “Mareada... muy mareada”. La habían remitido de su cardiólogo. La nota decía: “Sesenta y siete años, síncope y bradicardia. Diagnóstico: Síndrome del nódulo sinusal enfermo. Internarla para insertar marcapasos”. Síncope quiere decir desmayo, y bradicardia significa un lento ritmo cardíaco . El síndrome del del nódulo sinusal enfermo implica que el marcapasos natural del corazón, un grupo de células en la aurícula derecha llamado nódulo sinusal, no puede marcar el tiempo, debido a la edad o a algún trastorno médico.
Esto ocurría en Estados Unidos de fines de los 90, donde es más probable que la bradicardia sea inflingida por un médico que por la Naturaleza. Las compañías farmacéuticas han liberado en el mercado un enjambre de fármacos cardiovasculares, cada uno pregonado como mejor y más potente que el otro. Mi sala de emergencias en el hospital de Nueva York se enfrenta con tanta frecuencia a bradicardias inducidas por medicación, que a los médicos jóvenes se les prohíbe pensar en las palabras síndrome del nódulo sinusal enfermo hasta que hayan averiguado todas las medicinas que el paciente toma.
En el monitor, el ritmo cardíaco de la paciente andaba por los 30 y tantos; lo normal es de 60 a 100. Sus ondas P, leves prominencias que aparecen cuando el nódulo sinusal funciona bien, habían desaparecido: un marcapasos natural de repuesto, localizado en la unión entre las aurículas y los ventrículos, se había hecho cargo de su ritmo cardíaco. Cuando esto sucede el ritmo es lento y no se acelera para compensar la baja presión arterial. Y la de la Sra. Moy estaba ahora peligrosamente baja.
Cuando se enfrentan a este diagnóstico, los médicos desean resolver con rapidez ese problema, antes de que lo que está desacelerando el corazón termine por detenerlo. La solución es un marcapasos. Los externos son grandes ventosas con electrodos que se adhieren a la piel del tórax, e inducen a los nervios a contraer y dilatar los ventrículos.
Pero someterse a 60 descargas eléctricas por minuto es poco confiable: el corazón puede dejar de responder. Los marcapasos internos temporales pueden funcionar, pero es preciso instalar un alambre desde la vena yugular en el cuello, o la subclavia bajo la clavícula, hasta el ventrículo derecho.
Ordené aplicarle medio miligramo de atropina. Ese fármaco le aceleraría el corazón al bloquear el nervio vago, que controla el marcapasos. No hubo respuesta. Lisa, mi colega, que es chino-americana, me mostró un pedazo de papel de a señora Moy. ”Posicor. Su cardiólogo se lo recetó hace nueve días”.
Hojeé mi farmacopea de bolsillo. El Posicor no parecía. Cinco años atrás casi nunca consultaba un índice de medicinas. Pero ahora no salgo de casa sin llevarlo conmigo. Sólo para la hipertensión arterial hay 65 fármacos, más 29 píldoras combinadas, cada una con un nombre genérico y varios comerciales.
Peter, nuestro médico residente, dejó caer frente a nosotros el pesado “Libro de referencias para Facultativos”. “El Posicor es un bloqueador de canales de calcio”, dijo.
“Comenzó a tomarlo hace nueve días. Cien miligramos, la dosis más alta. Y ella es una mujer bajita. ¿Qué le está provocando la bradicardia?”
“¿La toxicidad de un bloqueador de canales de calcio?”, dijo Peter.
Estos bloqueadores hacen más lento el flujo de iones de calcio a través de ciertas membranas celulares. Algunos retardan la actividad de las células marcapasos y debilitan las contracciones cardíacas; otras disminuyen la presión arterial dilatando los vasos sanguíneos. Pero todos los bloqueadores de canales de calcio pueden atrasar el mecanismo del marcapasos, y este era el caso de la señora Moy. El antídoto era muy sencillo: calcio. Le inyectamos una ámpolla y su ritmo cardíaco se recuperó un poco. Diez minutos después le inyectamos otra. Su presión arterial aumentó y reaparecieron las ondas P, indicando que las células marcapasos de su nódulo sinusal se habían librado de los efectos del Posicor. Pero su ritmo cardíaco no pasaba de 42.
El calcio era una solución a corto plazo. Podríamos administrarle un par de inyecciones diarias para mantenerle firme el corazón hasta que su sistema eliminara el Posicor. No teníamos suficiente experiencia con ese medicamento para predecir cuánto tardaría, de modo que la idea de ponerle un marcapasos permanente era tentadora. Yo no había visto instalarle un marcapasos a una anciana de corazón débil. Al día siguiente, el suyo latía alegremente en forma natural: el medicamento beta-bloqueador había desaparecido.
“Ni sueñes con un marcapasos” le dije al residente. “El Posicor tiene una vida media de más de 24 horas. No sabrás hasta dentro de cinco días si el problema es ella o el fármaco”.
Al otro día, subí a ver a la paciente. Parecía más fuerte, pero le habían ocurrido episodios de bradicardia durante la noche. Su hija estaba sentada a su lado. Le dije que esperaba que su mamá estuviera bien sin necesidad de un marcapasos.
“Pero mamá se preocupa mucho, doctor. Hace unos meses estuvo punto de desmayarse, y después le daba miedo salir de la casa. Ella querría un marcapasos”.
“Quizá no lo necesite”, contesté.
“Gracias, doctor, pero está asustada”.

El año pasado un estudio publicado en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense calculaba que 106 000 norteamericanos fallecen de efectos secundarios de las medicinas. Y son efectos colaterales esperados, no dosis erróneas. Lo peor es que los médicos parecen más seducidos que nunca por los medicamentos que acaban de salir al mercado.

Recuerdo cuando, a principios de los años 80, salieron las cápsulas anaranjadas de Nifedipina, uno de los primeros bloqueadores de canales de calcio. Si uno abría un agujerito a la cápsula y la colocaba bajo la lengua de un paciente, le bajaba la presión arterial como ninguna píldora anterior. Un conferencista la calificó entonces de droga maravillosa. “Baja la tensión arterial hasta donde se necesita, no más. Como si supiera donde parar”.
Se necesitaron 10 años y muchos ataques cardíacos y muertes por hipotensión, para que la comunidad médica comprendiera cuan estúpida era la droga.
Entre Septiembre de 1997 y Septiembre de 1998, la Administración Federal de Alimentos y Fármacos FDA, retiró del mercado cinco medicamentos porque podían causar la muerte. La última medida similar se había tomado en 1993.Y lo que es más desconcertante, esas drogas no eran ni experimentales ni necesarias para salvar vidas. Eran meras píldoras para adelgazar o imitaciones de los antihistamínicos o antiinflamatorios existentes.
El problema es que cada nuevo fármaco trae consigo no sólo imprevistos efectos colaterales, si no también el potencial de interactuar con los que ya estaban disponibles. Se descubrió, por ejemplo, que el antihistamínico Seldane provocaba letales arritmias cardíacas al interactuar con Eritromicin, un antibiótico antiguo. Fue retirado en 1998.
Conocer un fármaco, entender sus fuerzas y sutilezas, sus fuerzas ocultas y su dosis óptima, puede tardar años. Todos tienen efectos secundarios, y los médicos no vacilan en trocar los conocidos por otros que desconocen, sólo por creer que éstos últimos son mejores. Más aún, mientras más imitaciones recetamos, menos medicamentos usamos en común y la práctica médica se va convirtiendo en una torre de Babel. Se hace cada vez más difícil interpretar los planes de otros facultativos y modificarlos lo mejor posible. Y en ninguna parte es más difícil que en la sala de Emergencias, donde hay que tomar decisiones en fracciones de segundo.
Al tercer día, el ritmo cardíaco de la señora Moy se mantenía en los 50. Su cardiólogo estaba quisquilloso. La Unidad de Cuidados Coronarios cuesta 1 000 dólares diarios, un precio alto para limitarse a observar y esperar. El residente de la Unidad, que también sospechó del Posicor, ahora parecía inclinarse por el síndrome del sinusal enfermo.
En la habitación de la paciente, su hija se había resignado.
“Aún está asustada. Se sentirá mejor con un marcapasos”, dijo.
“Sigo pensando que fue el Posicor”, respondí. “Pero la última decisión debe tomarla su cardiólogo”.
Cuando pasé por ahí al día siguiente, aparecían en el monitor de la señora Moy las prominencias de un marcapasos, claramente diferenciables de las demás ondas de un electrocardiograma. Le habían instalado el suyo. Pero la mayor parte de los latidos se debían a ella misma. Los marcapasos tienen un mecanismo que los hace esperar un latido normal. Sólo actúan en ausencia de éste. La enferma parecía aliviada. Me dio las gracias sin saber que yo me había opuesto hasta el final a su cura mágica. Me consolé pensando que el marcapasos era un placebo de entre 10 000 y 15 000 dólares que le permitiría salir de su casa con vitalidad y sin miedo.

Seis semanas mas tarde el New York Times publicó una noticia bajo este título: “Retiran medicamento para el corazón; evidencias indican que puede ser mortal”. Decenas de informes sobre graves efectos colaterales, incluyendo el riesgo de un lento ritmo cardíaco, motivaron a la FDA a retirar del mercado el Posicor.

El residente de casos críticos salió a buscarme. “Tenias razón”, admitió “Era peligroso”.
“Donde crearon esta cura milagrosa quedan aún muchas más. Algún día aprenderás también a ser escéptico”.